在实验中,术后CT扫描发现只有两枚寰椎的螺钉侵入椎管在2mm内,其他的螺钉均未突破椎弓根骨皮质,寰枢椎术前预设钉道和术后实际钉道的内倾角度、头倾角度、进钉点坐标均无统计学差异,表明这种标杆型导板辅助寰椎、枢椎椎弓根置钉是可行性的,能够获得比较高的准确率。实验中有两枚寰椎螺钉轻微侵入椎管,这可能是因为没有充分剥离软组织造成的。只有把软组织充分剥离,确保导板与椎体后方骨性表面贴合紧密,才能最终获得预设理想钉道。本实验中另有5例病例术中C臂透视后发现所钻探的钉道有明显偏差,术者结合自身徒手置钉经验,在导向引导的基础上调整了钻探钉道的方向,最终获得了理想的钉道。应用这种标杆型3D打印导板,术者可以在需要的时候方便地调整进钉方向,进而提高脊柱置钉的准确率。
相对于传统徒手置钉而言,使用标杆型导板和通道型导板辅助椎弓根置钉有一些共有的优势点。第一,能获得更高的置钉准确率。术前预设置钉通道并制作打印3D导板,手术中将导板与椎体的骨性表面紧密贴合后,根据导板的指引就能获得理想的钉道。第二,导板辅助置钉遵循了个体化原则。导板的制作是根据每个患者的CT扫描数据制作而成,术前分别对每个患者根据其解剖特定设计进钉钉道,制成的导板也仅供单个病例使用,具有特异性。第三,使用导板能够辅助术者对解剖发生变异椎体进行置钉。在重建脊椎椎体时,能够清楚地观察到脊椎的解剖变异,如寰椎椎动脉沟桥、后弓部分缺如、寰枕融合、枢椎椎动脉高跨等,进而针对解剖的变异预设进钉钉道,规避风险。
相对于通道型导板而言,标杆型导板辅助椎弓根置钉具有以下优势。第一,使用标杆型导板的置钉方向具有可调整性。术者通过导板定位孔,以平行于导板标杆的方向钻探进钉钉道,当钻探钉道出现明显的偏离时,术者能够在标杆引导的基础上调整钉道钻探方向,最终获得理想的钉道。而使用通道型导板辅助钻探钉道出现偏差时,术者只能去除导板,然后进行传统徒手置钉方法钻探钉道。第二,使用标杆型导板能够减少脊椎后方软组织的剥离。下使用通道型导板辅助椎弓根置钉时,由于导板的两个导向通道撑开的空间较大,所以术中需要充分剥离较多的软组织来安放导板。而使用标杆型导板时,导板两侧的标杆撑开的空间减小,因而减少了手术空间的需求,术中仅需要剥离相对较少的软组织,可减少因软组织剥离造成的出血。
标杆型导板与通道型导板类似,使用导板辅助置钉时有以下注意事项。第一,需要充分剥离软组织以显露椎体后方骨性表面,使导板能够与椎体后方骨性表面紧密贴合,此时导板指引的进钉方向才是理想的进钉通道。第二,在导板指引下进行钉道钻探时,需要保持导板牢固地贴附与椎体后方骨性表面。当导板出现松动时,导板指引的方向就不再是预设最佳进钉方向,最终导致钻探钉道出现偏差。第三,导板的制作原理是提取脊柱后部骨性解剖表面,然后向外增厚生成导板,所以对于椎体骨质增生严重,椎体转移性肿瘤骨质破坏等造成骨性表面解剖形态丢失的节段,不宜制作导板辅助置钉。
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